Fornavn og etternavn Kryss av for utsagnet du kjenner deg best igjen i. 1 angir at du er helt uenig og 5 at du er helt enig. 1. Jeg opplever at helsen min hindrer meg i å fungere normalt i hverdagen Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 2. Vanlige gjøremål som husvask, klesvask og matlaging føles uoverkommelige Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 3. Jeg føler meg utmattet eller energiløs Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 4. Jeg opplever at situasjonen min er til hinder for vanlig sosial deltakelse med familie eller venner Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 6. Jeg har dårlig matlyst eller har vansker med å kontrollere matinntaket mitt Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 5. Jeg har vansker med å sovne, sove uten avbrudd eller jeg sover for mye Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 7. På daglig basis føler jeg meg nervøs, urolig eller stresset Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 8. Jeg blir lett overveldet over ting som ikke tidligere gjorde meg overveldet Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 9. Jeg klarer ikke å kontrollere bekymringene mine Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 10. Jeg føler på uro av en slik grad at jeg ikke klarer å sitte stille Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 11. Jeg blir lett irritabel eller sint Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 12. Jeg opplever lite glede av ting som vanligvis gir glede Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 13. Jeg har vansker med å holde på oppmerksomheten og konsentrasjonen Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 14. Jeg føler meg uinteressert i omgivelsene Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree 15. Jeg kan føle meg mindreverdig eller verdiløs Strongly Disagree Disagree Neutral Agree Strongly Agree Har du noe du tenker er relevant og som er utelatt fra dette skjemaet så skriv det ned her: Tusen takk!